Lewati ke konten
Mendidik Sejak 2015
Home
Lowongan
Pendaftaran
Sambutan Kepala Sekolah
Tentang Kami
Hubungi Kami
Mendidik Sejak 2015
Hubungi Kami
Form Pendaftaran Siswa/i Baru SLB Pelita Nusa
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Name
*
First
Last
Tempat/Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
--- Select Choice ---
Laki-laki
Perempuan
Usia
*
Nama Orang Tua/Wali
*
No. Handphone/Wa Orang Tua
*
Email
*
Diagnosa Ketunaan
*
Apakah Ananda Pernah Bersekolah Sebelumnya ?
*
Pernah
Belum
Saat ini Sedang Bersekolah
Apakah Ananda Pernah Terapi Atau Sedang Berterapi ?
*
Pernah Terapi
Belum Pernah Terapi
Sedang Berterapi
Lahir Usia benar
Catatan Penting
*
Apakah Data yang dikirimkan sudah benar ?
*
Dengan ini, Saya menyatakan siap untuk mendaftarkan Putra/i kami dan mengirimkan Data dengan Benar.
Submit
